מערכות חיוב רפואי (medical billing systems): כל מה שצריך לדעת

• מאמר זה הוא חלק מהתכנים אותם אנחנו שמחים לספק לקהל לקוחותינו: מנהלי מרכזים רפואיים, קליניקות ומרפאות.

חיוב רפואי הוא תחום ביורוקרטי סבוך ומורכב, אך מרפאות, קליניקות ומרכזים רפואיים חייבים לדאוג לתשלום המגיע להם עבור שירותי הרפואה שהם מעניקים. יש לציין כי רוב המטופלים אינם מודעים למורכבות החיוב הרפואי. הנושא שקוף מבחינת המטופלים, אך הוא מעסיק את אנשי המקצוע בעולם הרפואה וגורמים נוספים כמו משרד הבריאות, חברות ביטוח, בעלי מרפאות פרטיות וכו'.

בארץ, התושבים מבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך עם זאת לרוב הישראלים יש גם ביטוח משלים דרך אחת מקופות החולים (שב"ן) ורבים נוספים מחזיקים בביטוח בריאות פרטי. ריבוי הגורמים המבטחים דורש פתרונות מתקדמים לצורך חיוב רפואי, ובעזרת מערכת ניהול מרפאה חכמה ניתן לשלוח בקלות את המסמכים והחשבוניות לגוף הרלוונטי והאחראי על התשלום עבור הבדיקה או הטיפול. 

כיצד מתבצע תהליך החיוב הרפואי בפועל?

אדם המגיע למרפאה על מנת לעבור אבחון מקצועי ולקבל טיפול מתאים למצבו, נדרש בסוף הביקור לדאוג לתשלום עבור השירות שניתן לו. חשוב לזכור כי כל תושב ישראלי מחויב על פי החוק לשלם ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי, וביטוח לאומי מעביר את הכסף לקופות החולים השונות. כאשר תושב ישראלי מגיע לטיפול בחדר מיון בבית חולים, עליו לדאוג לתשלום על פי התעריפון של משרד הבריאות. בהתאם לסעיף 29 המופיע בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המבוטח נדרש לשלם דמי השתתפות עצמית הכולל שני מרכיבים מרכזיים: תשלום עבור אגרת מיון ותשלום עבור טיפול בחדר מיון.

המבוטח יכול לקבל פטור מלא מתשלום אגרה ועלות הטיפולים אם הוא פנה לחדר המיון עם מכתב רפואי ו/או טופס 17. אם הוא פנה לחדר מיון ללא מכתב או טופס 17, עליו להסדיר את התשלום במקום ובהמשך הוא יוכל לקבל החזר מקופת החולים שלו. גם נפגעי עבודה, נפגעי תאונת דרכים ותלמידים שנפגעו בבית הספר נדרשים להגיע לבתי החולים עם טופס או אישור רלוונטי, ובית החולים מקבל תשלום מהגוף המבטח.

אדם המגיע לחדר מיון שלא במקרה דחוף וללא טופס התחייבות מקופת חולים, יקבל שירות רפואי מלא, אך קופת החולים שלו לא חייבת לשאת במלוא עלות הטיפול, וזאת בהתאם לחוזר המנהל הכללי. מטופלים המקבלים שירות ממרפאות פרטיות נדרשים להסדיר את התשלום במקום, ובמידה ויש להם ביטוח שמכסה את השירות שהם קיבלו, הם יקבלו החזר מהקופה, אחרת עליהם לשאת בתשלום באופן עצמאי ובאפשרותם לשלם במזומן, בכרטיס אשראי, בהעברת בנקאית וכד'.

לכן, הנושא של חיוב רפואי נחשב למורכב ולמאתגר, אך כיום בעזרת תוכנה לניהול מרפאה קל יותר להוציא דרישות תשלום לגורם המבטח או ישירות למטופל. הרופא במרפאה מתעד את הטיפול והשירות שהוא העניק באמצעות רשומות בתיק הרפואי הממוחשב של המטופל. הרופא או הפקיד/ה יוציאו דרישת תשלום מסודרת עם פירוט על השירות שניתן לאדם, וכך מתחיל תהליך ההתחשבנות בין הגורמים השונים.

בעזרת מערכת ניהול מרפאה חכמה, קל לעקוב אחר גביית התשלומים מלקוחות ומגורמים מבטחים. המערכת המתקדמת טכנולוגית כוללת כלי אוטומציה, ולאחר עדכון של התיק הרפואי הממוחשב, נשלחת הודעת חיוב רפואי לגורם שצריך להסדיר את התשלום.

חשוב לציין כי משרד הבריאות פרסם חוזר של המנהל הכללי עם הנחיות הנוגעות לחיוב רפואי ממטופלים פרטיים, הן בבתי חולים והן במרפאות פרטיות וציבוריות. הנושא מורכב מבחינה חשבונאית, לכן הפתרון היעיל לעשות סדר בנושא החיובים וכדי לגבות תשלומים בזמן הוא לעבור לתוכנת ניהול מרפאה חכמה הכוללת מודול מתאים לניהול התשלומים מול הגורמים המבטחים, ברמת אבטחה גבוהה, וכך המרפאה מקבלת החזרים ותשלומים בזמן מקופות החולים ומחברות הביטוח. 

חברת ר.ר. מערכות מפתחת מערכות תוכנה איכותיות בהתאמה טכנולוגית עדכנית בתחומי הבריאות, הרפואה והאופטיקה, ע"פ צרכי לקוחותיה ובהתאם לתחומי התמחותם ותהליכי פעילותם. לחצו כאן ליצירת קשר ולקבלת מידע נוסף.