כל מה שרציתם לדעת על תיק רפואי ממוחשב

כל אדם הפונה לרופא משפחה, לרופא מומחה או לבית חולים, נדרש לתאר את הסימפטומים והכאבים מהם הוא סובל, בעוד הרופא מקליד נתונים לתיק הרפואי של המטופל. בעבר הרופאים השתמשו בתיקיות קרטון וניירות כדי לעדכן את התיק הרפואי אך כיום המרפאות ומרכזי הרפואה משתמשים בתוכנות מתקדמות הכוללות בין היתר מודול לניהול תיק רפואי ממוחשב.

רופאים רבים משתמשים כיום במערכת המכונה יומן רפואי ממוחשב, המערכת כוללת גם ניהול תיק רפואי וארכיון ממוחשב, וכדי להגן על הרשומות הרפואיות יש לקבוע הרשאות לצוות הרפואי כדי להימנע מפגיעה בפרטיות ולהגן על נתוני המטופל.

ניתן לסנכרן נתונים בין יומני הרופאים והמערכת לזימון תורים, ובכל רגע נתון בעל העסק יכול לשלוף נתוני אמת כדי לקבל החלטות עסקיות, לעקוב אחרי תשלום לקוחות וגורמים מבטחים ועוד. בקליק מהיר אפשר לשלוח תוצאות אבחונים ובדיקות, כמו גם דפי התחשבנות, לגורמים הרלוונטיים כגון קופות חולים, רופאים פרטיים, חברות ביטוח, משרד הבריאות ועוד.

מה זה תיק רפואי ממוחשב?

לכל תושב בישראל יש תיק רפואי בקופת החולים אליה הוא משתייך, ובדרך כלל פותחים תיק רפואי גם במרפאת המומחים ובבתי החולים כאשר מגיעים לטיפול או לבדיקה במקום. התיק הרפואי כולל נתונים רבים ומגוונים כגון:
חיסכון ניכר במשאבי המרפאה, לרבות הוצאות דפוס, תקשורת וכוח אדם.

  • פרטים אישיים כולל תמונה
  • פרטים דמוגרפיים
  • גיליון אישי
  • פרטי הפניה 
  • תיעוד היסטוריה רפואית
  • תוצאות בדיקות ודימות
  • רגישויות
  • פירוט תשלומים ופעולות כספיות על שם המטופל
  • אבחונים מקצועיים

התיק כולל רשומות רפואיות שהצוות הרפואי מקליד במהלך ולאחר הבדיקות והטיפולים, כיום תוכנה לניהול מרכז רפואי או מרפאת מומחים כוללת מודול של תיק רפואי ממוחשב, לכן כל המידע והנתונים שמורים היטב במחשבי הארגון. יחד עם זאת, נשאלת השאלה מי מגן על הרשומות הממוחשבות, ורבים מהתושבים מעוניינים לדעת כיצד המרפאות והמרכזים הרפואיים דואגים לסוגיית החיסיון הרפואי, מי יכול לקבל גישה לנתונים, האם הנתונים מועברים לחברות מסחריות כדי להציע לנו ציוד רפואי רלוונטי וכדומה.

במהלך הטיפול או הבדיקה הרופא יכול להעלות את הרשומות הרפואיות מתוך התיק הרפואי הממוחשב, לצורך אבחון מקצועי, בדיקת רקע היסטורי, קריאת מידע רפואי חשוב על מנת להתאים את הטיפול הנכון, לבדוק רגישויות ועוד. גם צוות המרפאה יכול לעדכן פרטים שונים, בעיקר תורים והתחשבנויות, כך העבודה מתייעלת, נמנעים מטעויות אנוש, משפרים את השירות למטופלים וחוסכים עלויות.

חשיבות התיעוד הרפואי

כאמור, התיק הרפואי הממוחשב מהווה כיום את הדרך היעילה והנוחה ביותר לתיעוד ההיסטוריה הרפואית, לשמירת תוצאות בדיקות ואבחונים, לרישום הפניות, לתיעוד תורים וטיפולים, ולצורך התחשבנות מול המטופל או מול הגורם המפנה.

לתיעוד הרפואי ישנה חשיבות רבה עבור תושבי המדינה, זהו חלק חשוב וקריטי למתן טיפול מקצועי ונאות לחולים. התיק הרפואי הממוחשב כולל בין היתר אבחונים אפשריים, רישום מהלך הטיפול ומתן תרופות בהתאם לממצאי האבחון ושיקול דעתו של הרופא, תיעוד אופן הטיפול ומידע רלוונטי נוסף.

חשוב לציין כי כל הרופאים והמוסדות הרפואיים בארץ מחויבים לחוק, ומחובתם להקפיד ולשמור על התיקים הרפואיים של המטופלים, למנוע זליגת נתונים לגורמים לא רצויים ולשמור על חיסיון רפואי. התיעוד בתיק הרפואי הממוחשב נחוץ כדי לבדוק האם הצוות הרפואי קיבל החלטות נכונות והעניק טיפול מתאים לחולה, זהו תיעוד חשוב במיוחד במקרים של תביעות בגין רשלנות רפואית, ובמקרים של תביעת חברת הביטוח.

המידע בתיק הרפואי הממוחשב משמש כראייה משפטית בתביעות רשלנות רפואית, נזיקין וביטוח, המידע נחוץ גם בהליכים פליליים שונים. אגב, הגוף הנתבע יכול לעיין בתיק הרפואי רק לאחר שהמטופל חתם על טופס ויתור סודיות רפואית.

הזכות לפרטיות וחובת הסודיות

תוכנה לניהול מרכז רפואי או תוכנה לניהול מרפאות מומחים, קליניקות, מרכזי דימות ומכוני רפואה שונים – חייבת להתאים לדרישות החוק בארץ. כדאי לדעת כי חוק זכויות החולה מעגן את הזכות לפרטיות של כל מטופל בישראל, וחלה חובה לשמור על סודיות רפואיות ולמנוע מגורמים שאינם מורשים לעיין במידע המופיע בתיקו של המטופל. יחד עם זאת, במקרים מסוימים העברת המידע הרפואי מהתיק מותרת על פי החוק, בעיקר במקרים בהם בית המשפט מורה על חשיפת התיק הרפואי ובמקרים בהם משרד הבריאות או רשויות האכיפה דורשים את המידע מסיבה מוצדקת.

אגב, החוק קובע כי כל מטופל יכול לקבל גישה למידע המופיע בתיק הרפואי, קופות החולים מאפשרות כיום למטופלים להיכנס לאזור האישי באתר כדי לעיין בתיק הרפואי האישי, בדרך כלל באמצעות קוד משתמש חד פעמי אותו מקבלים בהודעת טקסט. בדרך כלל הרופא המנהל יומן רופא ממוחשב יעדכן נתונים ויערוך את המידע הרפואי, לכן עליו להקפיד על זכויות המטופל ולהימנע ממסירת נתונים שלא כדין.